Autor: Docmasterff

Man nimmt an, daß 60 % aller Patienten, die in deutsche Allgemeinarztpraxen kommen überwiegend über psychische Probleme und deren somatische Folgen klagen. Diese Zahl sagt eigentlich alles über die Bedeutung der hausärztlichen psychosomatischen Grundversorgung. Das klingt zunächst wie ein künstliches Aufblähen eines alltäglichen Geschehens und stimmt im Kern doch. So gibt es die verschiedensten Projektionsorgane, auf die Patienten bei chronischen Überlastungen (Dystress) ihren psychischen Fehlzustand übertragen. Klassisch sind der Magen (Gastritiden, Magengeschwüre), der Darm(Reizdarmsyndrom) und das Herz (Herzrasen).

Hieraus ist die Wichtigkeit der Fortbildung des Hausarztes zu diesem Thema erkennbar, sowie die Bereitschaft des Hausarztes sich mit dem Thema zu befassen. Für uns ist die hausärztliche Betreuung mit Berücksichtigung der familiären, beruflichen und sonstigen Umstände elementarer Bestandteil unseres ärztlichen Handelns.

Das Syndrom der rastlosen Beine ist eine Erkrankung, die erst seit wenigen Jahren bekannt ist und sich noch unter intensiver Forschung befindet. Viele Zusammenhänge sind noch unklar, Behandlungskonzepte verändern sich noch in raschen Zyklen.

Die Erkrankung ist dadurch gekennzeichnet, daß der oder die Betroffene sobald er abends im Bett zur Ruhe kommt durch unangenehme Mißempfindungen in den Beinen gequält wird, die erst durch Bewegung oder andere Reize besser werden. Damit verbunden sind Schlafstörungen und dadurch bedingte Symptome am Tage durch Schlafmangel.

Nach der RLS e. V., der Deutschen Restless Legs Vereinigung (http://www.restless-legs.org) gibt es folgende diagnostische Kriterien:

Sensible Symptome:

Kriterien zur Diagnose des Restless Legs Syndroms

Minimalkriterien

• Bewegungsdrang der Beine meist assoziiert mit Missempfindungen (einseitig, beidseitig oder seitenwechselnd) wie Kribbeln, Ziehen, Reissen, Jucken, Brennen, Krämpfe oder Schmerzen
• Bewegungsdrang und Missempfindungen treten ausschließlich in Ruhesituationen auf (Sitzen, Liegen), bzw. werden durch sie verstärkt
• Die Beschwerden können durch Bewegung vorübergehend gelindert oder beseitigt werden
• Die Beschwerden treten vorwiegend abends oder nachts auf bzw. sind zu dieser Zeit stärker ausgeprägt als tagsüber

Zusätzliche Kriterien

• Schlafstörungen?
• Unwillkürliche Beinbewegungen (Zuckungen) im Schlaf,
  im Wachzustand und in Ruhe?
• Wurden die Beschwerden im Lauf der Zeit immer stärker?
• Traten die Beschwerden während einer Schwangerschaft auf?
• Tagesmüdigkeit?
• Gleiche oder ähnliche Beschwerden bei Verwandten in gerader Linie?
• Bei dem größten Teil der RLS-Patienten treten darüber hinaus sogenannte ¨Periodische Beinbewegungen¨ auf. Diese ¨periodic limb movements during sleep¨ (PLMS) treten typischerweise alle 20-40 Sekunden über längere Strecken im Schlaf, aber auch im Wachezustand auf. Der ohnehin oberflächliche, kurze Schlaf der Betroffenen wird so durch unzählige Weckreaktionen restlos zerstört. Nicht selten bescheren sie auch dem Partner ruhelose Nächte. Die ¨Periodischen Beinbewegungen¨ können nur mit einer Schlafableitung im Schlaflabor (Polysomnographie) eindeutig nachgewiesen werden.
  
  Die RLS-Erkrankung beginnt meist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr und weist zu Beginn häufig einen schubförmigen Verlauf mit längeren beschwerdefreien Intervallen auf. Im Laufe der Jahre nehmen die Beschwerden an Intensität zu und treten sogar kontinuierlich auf.
  
  Auch bei Kindern sowie jungen Menschen, bei denen ein Verdacht auf ein RLS geäußert wird, sollte vor einer langjährigen medikamentösen Dauerbehandlung die Diagnose in einem Schlaflabor gesichert werden.
• 
  Die Therapie umfaßt Medikamente aus der Gruppe der Parkinson Therapie (Levodopa), sowie Medikamente, die bei Krampfleiden Anwendung finden, aber auch Medikamente, die in der Schmerztherapie benutzt werden. Eine kausale Therapie gibt es bisher nicht. Eine Heilung ist nicht möglich.
  
  Vor Therapiebeginn sollte ein Eisenmangel ausgeschlossen werden, da dieser zu Symptomen des RLS Syndroms führen kann.

Grippeimpfung

aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie

Die Grippeimpfung ist eine vorbeugende Maßnahme zur Verhinderung einer Influenza-Erkrankung („echten Grippe“), die nicht mit einem banalen „grippalen Infekt“ (einer Erkältung) verwechselt werden darf.

Es wird empfohlen, die Impfung – wenn sinnvoll, siehe unten – möglichst jedes Jahr in der Zeit von September bis November durchführen zu lassen. Eine Impfung ist jedoch auch zu einem späteren Zeitpunkt noch möglich und sinnvoll, da der Impfschutz bereits 7 bis 14 Tage nach der Impfung voll ausgeprägt ist. Der nach einer Impfung gebildete Schutz ist 6 bis 12 Monate wirksam.

Wer geimpft werden sollte

Grippeimpfung während des landesweiten Impfprogramms gegen Schweinegrippe im Jahr 1976

Eine Empfehlung für die Impfung gilt vor allem für Risikopersonen (Säuglinge, alte Menschen, Personen mit geschwächtem Immunsystem), Mitarbeiter im Gesundheitswesen und Personen, die häufig mit Kranken in Kontakt kommen. D.h., dass in diesen Gruppen die Impfung forciert und die Durchimpfungsrate auf über 70 % gesteigert werden sollte.

Das Risiko für gesunde Säuglinge und Kleinkinder, während der Grippesaison aufgrund von Erkrankungen des Atemtrakts in ein Krankenhaus aufgenommen werden zu müssen, ist ähnlich hoch wie bei erwachsenen Hochrisikopatienten oder bei Älteren (Izurieta HS et al, NEJM 2000; 342:232-9), was nach Ansicht vieler Ärzte eine routinemäßige Impfung rechtfertigt.

In der aktuellen Empfehlung der STIKO (Juli 2006), die seit dem Infektionsschutzgesetz in Deutschland amtlich-verbindlichen Charakter hat, wird die Influenza-Impfung jedoch weiterhin unverändert nur für Personen über 60 Jahre als Standard-Impfung (S) empfohlen. Für andere Personen in Deutschland ist die Influenza-Impfung durch die STIKO bei Vorliegen einer „Indikation“ (I) empfohlen, z.B. bei bestimmten bestehenden Grundleiden, oder bei „Personen mit erhöhter Gefährdung (B/I), z. B. medizinisches Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr sowie Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können.“ Zusätzlich wird die Impfung für Personen empfohlen, die direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln haben, um Doppelinfektionen mit dem Erreger der aviären Influenza und den aktuell zirkulierenden Influenzaviren zu verhindern.

Bei einer drohenden oder zu erwartenden „intensiven Epidemie“ wird entsprechend der jeweiligen entsprechenden Empfehlungen der Gesundheitsbehörden vorzugehen sein.

Generelle Empfehlungen zur Influenza-Impfung an „alle, die nicht krank werden wollen“, sind daher in Deutschland arzt- und haftungsrechtlich nicht begründet. Eine Ausnahme bildet das Land Baden-Württemberg, in dem eine generelle Influenzaimpfung für alle Einwohner öffentlich empfohlen wird.

Dennoch ist es möglich und medizinisch zu vertreten, „einen gesunden Menschen, der nicht krank werden möchte“ und nicht in eine der Risikogruppen fällt, zu impfen. Deshalb ist auch die Vorgehensweise von Firmen, ihren Mitarbeitern eine kostenlose Grippeimpfung anzubieten (um damit die Krankenstände während einer Grippesaison zu reduzieren!) ethisch vertretbar, da bei gesunden Erwachsenen nicht nur diese um 20 % reduziert werden können, sondern auch die Erkrankung selbst, Arztbesuche, Medikamentenverordnungen, Krankenhauseinweisungen und Sterbefälle jeweils um gut 20 % gegenüber der Vergleichsgruppe mit einer Placeboimpfung abnehmen.

Bei schwangeren Frauen ist das Komplikationsrisiko einer Influenzainfektion erhöht. In einigen Ländern (z. B. Österreich, USA) wird dabei – abhängig von der jeweiligen Jahreszeit – empfohlen, Frauen mit Kinderwunsch bzw. im zweiten oder dritten Trimenon der Schwangerschaft gegen Influenza zu impfen. In Deutschland existiert derzeit noch keine solche Empfehlung der Ständigen Impfkommission.

Wer nicht geimpft werden sollte

Kontraindiziert ist die Impfung bei Menschen mit einer nachgewiesenen schweren Allergie gegen Hühnereiweiß, da herstellungsbedingt im Impfstoff Spuren von Hühnereiweiß enthalten sein könnten. Ebenso soll bei bekannten Überempfindlichkeitsreaktionen gegen andere Impfstoffbestandteile nicht geimpft werden. Für diese Personen steht die neue Substanzklasse der Neuraminidase-Hemmer zur allfälligen Verfügung.

Wirksamkeit der Impfung

Die Influenzaimpfung verhindert bei jungen, immunkompetenten Personen in etwa 80% eine Influenza-Erkrankung. Aber gerade bei geschwächten oder älteren Personen mit beeinträchtigtem Immunsystem, die auf einen Schutz gegen Influenza besonders angewiesen wären, kann aufgrund dieser im Alter nachlassenden Immunantwort die Effektivität der Impfung auf bis zu 30-40% abnehmen. Allerdings wurde auch in dieser Bevölkerungsgruppe nachgewiesen, dass die Impfung wenn schon nicht vor der Erkrankung selbst, so doch vor den wichtigsten Komplikationen schützt, nämlich vor Krankenhauseinweisung und Tod. Deshalb wird einerseits empfohlen, diese Personen vorsichtshalber zweimal zu impfen bzw. wurde andererseits ein spezieller „adjuvantierter“ Impfstoff, Fluad®, für ältere Menschen entwickelt, der zu deutlich höherer Antikörper-Bildung führt, allerdings auch teurer ist. Klinische Vorteile der adjuvantierten Impfstoffe gegenüber herkömmlichen Spaltimpfstoffen sind derzeit umstritten.

Eine 2006 im British Medical Journal veröffentlichte Studie [1] kritisiert die Beweiskraft bisheriger Untersuchungen zur Wirksamkeit der Grippeimpfung und stellt damit in Frage ob die Grippeimpfung überhaupt eine signifikante Wirkung besitzt. [1] [2]

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen treten bei einer Influenza-Impfung bei ca. 13 % der Geimpften auf. Diese beschränken sich allerdings, wie in randomisierten, kontrollierten und doppelblinden Studien festgestellt wurde, auf lokale Beschwerden wie Rötung, Schwellung oder Schmerzen an der Einstichstelle, die etwa 1 bis 3 Tage anhalten und den betroffenen Menschen nicht weiter stören. Leichte Allgemeinbeschwerden wie Fieber, Gliederschmerzen, Mattigkeit usw. können bei Personen auftreten, die noch nie mit einem Grippe-Virus in Kontakt gekommen sind, also v.a. bei Kindern.

Der Impfstoff selbst kann weder Influenza noch andere Erkrankungen auslösen. Damit schützt er auch nicht vor mehr oder weniger banalen Erkältungen, die landläufig ebenso als „Grippe“ bezeichnet werden, und die somit bei Geimpften ebenso häufig auftreten wie bei Ungeimpften. Dies stellt u.a. eine der Ursachen für die verbreitete Meinung dar, „gerade wegen“ der Impfung krank geworden zu sein.

Im Zusammenhang mit der Grippeimpfung wird von Impfgegnern manchmal auf das Guillain-Barre-Syndrom (GBS), eine Erkrankung des Nervensystems mit Lähmungserscheinungen, hingewiesen. Die Ursache dieser Erkrankung, die in den USA mit einer Häufigkeit von 10 bis 20 Fällen pro 1 Million Einwohner und Jahr auftritt, ist letztlich unbekannt. In der Literatur werden Fälle beschreiben, in denen diese Erkrankung nach Insekten- oder Zeckenstichen, Schwangerschaften oder Operationen aufgetreten ist. Einige Studien lassen vermuten, dass pro Jahr ein bis zwei Fälle pro 1 Million Impfungen auftreten. Dabei handelt es sich wohlgemerkt um Vermutungen, da eine randomisierte, kontrollierte Studie mit mehreren Millionen Teilnehmern durchgeführt werden müsste, um diese Aussagen zu bestätigen. Dies ist allerdings ethisch nicht zu vertreten, da der Nutzen der Influenza-Impfung eindeutig belegt ist.

Impfstoffe

aktuelle Zusammensetzung des Impfstoffs

Die Weltgesundheitsorganisation WHO empfiehlt folgende Virenstämme

• · für die Nordhalbkugel der Erde in der Influenza-Saison 2006/2007:
  • · A/New Caledonia/20/99(H1N1)-ähnlicher Stamm
  • · A/Wisconsin/67/2005 (H3N2)-ähnlicher Stamm (A/Hiroshima/52/2005)
  • · B/Malaysia/2506/2004-ähnlicher Stamm (B/Ohio/1/2005)
• · für die Südhalbkugel der Erde in der Influenza-Saison 2006:
  • · A/New Caledonia/20/99(H1N1)-ähnlicher Stamm
  • · A/California/7/2004(H3N2)-ähnlicher Stamm (A/New York/55/2004)
  • · B/Malaysia/2506/2004-ähnlicher Stamm
• · für die Nordhalbkugel der Erde in der Influenza-Saison 2007/2008[3]:
  • · A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1)-ähnlicher Stamm
  • · A/Wisconsin/67/2005 (H3N2)-ähnlicher Stamm (A/Hiroshima/52/2005)
  • · B/Malaysia/2506/2004-ähnlicher Stamm

neue Impfstoffe

Focetria ist ein Pandemie-Impfstoff auf Basis des Adjuvans MF59 des schweizerischen Unternehmens Novartis Vaccines and Diagnostics. Als erstes seiner Art ist es am 8. Mai 2007 in den 27 EU-Staaten sowie Norwegen und Island zugelassen worden, nachdem sich auch gegen die Virenstämme H5N1 und H9N2 eine Wirksamkeit gezeigt hatte.

Herstellung des Impfstoffs

Die Herstellung des Grippeimpfstoffes erfolgt in Gewebekultur. Die Vermehrung des Virus erfolgt in bebrüteten Hühnereiern, den „specific pathogen free eggs“, deren Alter 10-11 Tage beträgt. Im Februar des jeweiligen Jahres entscheidet die WHO über die Zusammensetzung des saisonalen Winter-Impfstoffes. Diese sogenannten „Seed-Viruses“ werden an die Hersteller ausgesendet. Der Hersteller führt, um optimale Ausbeuten zu erhalten, eine HG(High-Growth)-Reassortierung durch. Diese dauert ungefähr 6 Wochen.

Das Influenzavirus vermehrt sich in der Chorio-Allantois-Membran. Die mit dem Influenzavirus versehenen (inokulierten) Eier werden 3 Tage bei 32°C bebrütet (inkubiert), während der es zur starken Vermehrung des Virus kommt. Die Eier werden geöffnet und pro Ei werden 6‒?7 ml virushaltige Allantois-Flüssigkeit geerntet. Je nach Art der Impfstoffpräparation gibt es Unterschiede im weitern Prozessverlauf. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen lebend-attenuierten und Tot-Impfstoffen. Totimpfstoffe werden eingeteilt in

• · Inaktiverte Ganzpartikelimpfstoffe: Inaktiverung der Viren mittels einer kombinierten Anwendung von Formaldehyd, beta-Propiolacton und Psoralen
• · Teilpartikelimpfstoffe: Zerstörung der Virusoberfläche mit Detergentien oder starken organischen Lösungsmitteln
• · Untereinheitimpfstoffe: die Oberfläche wird vollständig aufgelöst und spezifische Komponenten (äHmagglutinin- und Neuraminidase-Proteine) herausgereinigt. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Untereinheiten rekombinant herzustellen. Untereinheitimpfstoffe sind nur wenig immunogen, besitzen dafür aber geringe Nebenwirkungen.
• Bei der Herstellung von Lebendimpfstoffen werden attenuierte Stämme verwendet, die jedoch vermehrungsfähig bleiben. Hier wird unterschieden in

• · kälte-adaptierte Stämme: diese Stämme sind nur bei Temperaturen um 25°C zu Vermehrung fähig, was die Viren auf die oberen Atemwege beschränkt. Durch die fehlende Replikation in den unteren Atemwegen entwickeln sich nur milde Symptome, keine vollständige Influenza. Ein Beispiel ist der Stamm A/Leningrad/134/47/57 (H2N2)
• · temperatur-sensitive Stämme: die Replikation dieser Stämme ist auf einen Temperaturbereich von 38‒?39°C limitiert, es kommt auch hier nicht zum Befall der unteren Atemwege.
• Lebendimpfstoffe wirken effizienter als Totimpfstoffe, da sie neben humoraler Immunität (eine durch in den Körperflüssigkeiten zirkulierende Antikörper bewirkte Form der Immunität) auch zelluläre Immunantworten auszulösen in der Lage sind.

Die Produktion des Influenza-Impfstoffes in Eiern ist arbeitsintensiv und zeitaufwendig. Die Produktion des Impfstoffes dauert ca. 6 Monate, der fertige Impfstoff liegt im Juni/Juli vor und wird jährlichen klinischen Studien unterzogen. Im Fall einer Influenza-Pandemie ist die grosstechnische Produktion in Eiern durch den Bedarf an Millionen von Eiern nicht zu realisieren, da die Planung der hierfür nötigen logistischen Kapazitäten etwa 2 Jahre im Voraus erfolgt. Zudem erfordern Ei-Impfstoffe eine komplizierte Aufreinigung und verursachen Nebenwirkungen, bei denen Ei-Protein-Allergien ein besonderes Problem darstellen. Ein weiteres Manko ist die Anfälligkeit des Produktionsprozesses für Kontaminationen und der deshalb nötige Einsatz grosser Mengen Antibiotika. Pandemische Influenza-Stämme sind zudem sehr aggressiv; insbesondere Stämme aviären Ursprungs lassen sich nicht auf Hühner-Embryonen vermehren.

Eine Alternative ist die Produktion des Impfstoffs in Vero-Zellen. Derartige Impfstoffe sind in verschiedenen Ländern zugelassen (z.B. NL, dort hergestellt durch Firma Baxter AG). Die Vorteile dieser Technologie liegen in der Kürze des Produktionsprozesses (durch Wegfallen der HG-Reassortierung) und den grossen Produktionskapazitäten. Hierdurch kann auf schnell ansteigenden Bedarf kurzfristig reagiert werden.

Die Kultivierung von Vero-Zellen erfolgt grosstechnisch in Bioreaktoren mit einigen 1000 Litern Fassungsvermögen. Pandemische Stämme können mit hohen Ausbeuten vermehrt werden. Die Steriltechnik (Technik unter dem Gesichtspunkt der Sterilisierbarkeit und Reinigbarkeit der Anlagen, wie auch dem Rückhaltevermögen gegenüber Mikroorganismen oder biologisch aktiven Wirkstoffen) ermöglicht ein sicheres Design der Produktionsstätte. Das Hantieren mit pandemischen Influenzastämmen erfordert Sicherheitsklasse-3 (BSL-3; Bio saftey level), welche für Ei-Facilities, aufgrund des Prozessablaufes (schwierig zu automatisieren), nicht zu realisieren ist.

Impfmodus

Impfungen gegen Influenza müssen jedes Jahr neu erfolgen. Selbst gegen diejenigen Virus-Varianten, für die der Impfstoff aktuell gerade optimal zusammengesetzt ist, nimmt die Schutzwirkung nach weniger als einem Jahr schon wieder ab. Außerdem führen Drift und Shift der Virus-Immunoberflächen im Laufe der Saison und erst recht bis zur nächsten Saison zur Abnahme der Wirksamkeit des Impfstoffes. Diese große Veränderlichkeit des Grippevirus (v.a. seiner Oberflächenproteine – siehe Influenza und Immunsystem) stellt an Entwicklung und Verteilung der Impfstoffe große Anforderungen.

Ungeklärte Fragen

Impfungen gegen Influenza müssen jedes Jahr neu verabreicht werden. Damit nimmt die Influenza-Impfung eine absolute Sonderstellung ein, denn jährlich immer wieder neu zu verabreichende Impfungen gibt es gegen keine andere Infektionskrankheit. Obwohl also Influenza-Impfungen seit Jahrzehnten weltweit jedes Jahr Millionen von Menschen verabreicht werden, gibt es bisher keine überzeugenden Längsschnitt-Untersuchungen bei regelmäßig jährlich Geimpften. Die bisherige „Spontanerfassung“ der Nebenwirkungen durch die Anbieter reicht nicht. Selbst schwerwiegende Nebenwirkungen können über Jahrzehnte hinweg unerkannt bleiben, wenn man nicht gezielt untersucht wird (aktuelles Beispiel: Ergebnisse der WHI zur Hormonersatzbehandlung im Klimakterium). Eine japanische Untersuchung, die schon nach einer Influenza-Impfung bei einer „beträchtlichen Anzahl“ der Geimpften eine Zunahme an potentiell gefährlichen Antikörpern gegen Impf-Bestandteile (Hühnereiweiß) nachwies (Yamane und Uemura, Epidemiology and Infection, 100 (2) 291-9 /1988) mahnt zur Vorsicht, blieb bisher aber ohne Reaktion.

Die amtliche Ständige Impfkommission (STIKO) in Deutschland empfiehlt die Grippeimpfung von Kleinkindern im Alter von 6 Monaten bis 23 Monaten auch im Jahre 2006 nur im Ausnahmefall [2], nämlich bei einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung infolge eines Grundleidens. Dementgegen haben die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vor wenigen Jahren eine generalisierte Indikation zugunsten des Einsatzes einer trivalenten inaktivierten Influenza-Vakzine (TIV) gestellt. Im Jahr 2006 wurde dort etwa jedes zweite Kleinkind in dieser Altersgruppe geimpft. Sicherheitsbedenken führten zu einer retrospektiven Auswertung der Daten der Vaccine Safety Datalink, einem Zusammenschluss von acht Krankenkassen, die zwischen Januar 1991 und Mai 2003 Datensätze zu 69.359 Impfungen bei 45.356 Kindern sammelten. Nach dem Forschungsbericht im US-Medizinerfachblatt (JAMA 2006; 296: 1990-1997)[3] kam es nicht zu vermehrten Komplikationen. Die positive Schutz-Wirkung hingegen war nachweisbar signifikant vorhanden. Die Ausnahme bildete ein tendenzieller Anstieg von Gastritis-Duodenitis-Behandlungen.[4]

Zusammenfassend wird die Impfung von den Ärzten dieser Praxis für alle Patienten empfohlen, wobei Einzelfallentscheidungen immer möglich sind und natürlich individuell geprüft werden müssen..

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME, engl. tick-borne encephalitis, TBE, Frühsommer-Meningitiserkrankung) ist eine durch das FSME-Virus ausgelöste Erkrankung, die mit grippeähnlichen Symptomen, Fieber und bei einem Teil der Patienten mit einer Meningoenzephalitis, der Entzündung von Gehirn und Hirnhäuten, verläuft. Bei dem Großteil der Patienten treten bei einer Infektion jedoch keine Krankheitszeichen auf. Übertragen wird die Krankheit durch den Stich einer infizierten Zecke in Risikogebieten, hauptsächlich durch Ixodes ricinus, dem gemeinen Holzbock. Eine ursächliche Behandlung der FSME ist nicht möglich. Neben allgemeinen Schutzmaßnahmen wie dem Absuchen des Körpers nach einem Waldbesuch kommt die aktive Impfung als vorbeugende Maßnahme in Frage. Sie wird, national etwas unterschiedlich, für alle Personen, die sich in Risikogebieten aufhalten, empfohlen. Der direkte und indirekte Nachweis des FSME-Erregers ist meldepflichtig.

Erreger und Übertragung

Der Verursacher der Frühsommer-Meningoenzephalitis ist das FSME-Virus, ein humanpathogenes Virus aus der Familie der Flaviviridae[1]. Dieses Virus ist ein behülltes Einzelstrang-RNA-Virus [ss(+)RNA], von dem derzeit drei Subtypen (Western, Siberian, Far Eastern Subtype) bekannt sind.

Der in Europa vorkommende Western Subtype des FSME-Virus wird durch den Stich einer infizierten Zecke übertragen. Wichtigste Vektoren in Mitteleuropa sind die Arten der Gattung Ixodes mit der häufigsten einheimischen Art, dem Gemeinen Holzbock (Ixodes ricinus) sowie Ixodes persulcatus, seltener auch die Gattungen Rhipicephalus, Dermacentor, Haemaphysalis, Amblyomma und aus der Familie der Lederzecken die Gattungen Argas und Ornithodorus.

Das FSME-Virus wird beim Einstich aus der Speicheldrüse der Zecken übertragen. Im Gebüsch, an Waldrändern oder in hohem Gras auf Wiesen besteht das größte Risiko eines Zeckenstiches, weil dort Kleinsäugetiere (Mäuse), Vögel und Wild als Hauptwirte (primäres Erregerreservoir) der Zecken leben. In Höhen oberhalb von 1000 Metern kommen keine Zecken vor. In Risikogebieten liegt der Anteil der FSME-infizierten Zecken bei etwa 0,1 % bis 5 % [2].

Die Übertragung durch virusinfizierte Milchprodukte ist sehr selten. Sie geschieht über die Milch von Ziegen und Schafen, in Ausnahmefällen auch von Kühen. Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.

Durch Zecken kann auch das Bakterium Borrelia burgdorferi übertragen werden und zur Lyme-Borreliose führen. Dabei handelt es sich um eine Krankheit, die wesentlich häufiger als die FSME auftritt. Während die FSME in Deutschland nur in bestimmten Risikogebieten auftritt, ist bei der Borreliose von einer Infektionsgefährdung in allen Landesteilen auszugehen.

Häufigkeit

In Deutschland ist die Frühsommer-Meningoenzephalitis seit 2001 nach § 7 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz durch den Leiter des diagnostizierenden Labors meldepflichtig. Im Jahr 2004 wurden insgesamt 274, im Jahr 2005 432 und 2006 546 Fälle gemeldet, die den Falldefinitionen des Robert-Koch-Institutes (RKI) entsprachen. Als „Fall“ wird hierbei bezeichnet, wenn bei einer Person, die:

• grippeähnliche Beschwerden oder Symptome des zentralen Nervensystems hat,
• ein labordiagnostischer Nachweis (Serologie oder PCR) einer zugrundeliegenden FSME gelang [3].
• Aufgrund der grippeähnlichen, oft unspezifischen Symptomatik ist eine hohe Dunkelziffer von Erkrankungen möglich (die dann aber harmlos verlaufen).

In der Schweiz erkranken pro Jahr etwa 100 Personen an FSME, wobei 2005 (204 Fälle) und 2006 (249 Fälle) ein starker Anstieg zu verzeichnen war [4]. In Österreich gab es zwischen 1999 und 2004 41 bis 82 FSME-Erkrankungen, 2005 stieg die Zahl auf 100 Erkrankungen [5] mit drei Todesfällen [6].

Risikogebiete

In Deutschland galten bis 2006 Land- oder Stadtkreise als FSME-Risikogebiete, in denen im Zeitraum von einem Jahr mindestens zwei oder innerhalb einer 5-Jahresperiode mindestens fünf Erkrankungen festgestellt wurden. Dabei musste die Ansteckung im selben Gebiet erfolgt sein. Als Hochrisikogebiete galten bis 2006 diejenigen Risikogebiete, in denen innerhalb von fünf Jahren mindestens 25 Krankheitsfälle auftraten. Dies waren der Schwarzwald in Südbaden, der südhessische Odenwald, die Bergstrasse sowie die Region um Passau [7].

Seit 2007 wird ein Kreis in Deutschland als Risikogebiet definiert, wenn die Anzahl der übermittelten FSME-Erkrankungen in den 5 Jahren zuvor im Kreis oder in der Kreisregion (bestehend aus dem betreffenden Kreis sowie allen angrenzenden Kreisen) signifikant höher liegt als die bei einer Fünfjahresinzidenz von einer Erkrankung pro 100.000 Einwohner erwartete Fallzahl (die deutschlandweite Inzidenz für FSME liegt bei 1,3 Erkrankten pro 100.000 Einwohnern jährlich) [8] [9]. Die bisherige Unterscheidung in Risiko- und Hochrisikogebiete wurde 2007 aufgegeben. Insgesamt wurden durch Umdefinitionen des Erkrankungsrisikos ab dem Jahr 2007 33 neue Kreise in Deutschland zu FSME-Risikogebieten erklärt (siehe Karten unter Weblinks). Der Zuwachs an neuen Landkreisen kam nicht dadurch zustande, dass vermehrt FSME-Infektionen außerhalb der schon 2006 bestehenden Risikogebiete erworben wurden.

In der Schweiz finden sich Risikogebiete in den nördlichen Landesteilen, am häufigsten im Kanton Zürich, gefolgt von Thurgau, St. Gallen, Aargau, Bern und Zug.

Österreich gilt als ein Kernland der FSME-Virusverbreitung in Europa. Das gesamte Bundesgebiet ist Zecken-Endemiegebiet, wobei sich die FSME in den Alpen auf die größeren Täler beschränkt. Die meisten Erkrankungen gab es 2005 in der Steiermark, Öbersterreich und Tirol, jedoch gab es in allen Bundesländern FSME-Fälle [10]. Die Hochrisikogebiete befinden sich entlang der Donau in Wien, in der Wachau, im Gebiet von St. Pölten sowie zwischen Passau und Linz. Auch große Teile des Burgenlandes, Kärntens und der Steiermark sowie das Tiroler Inntal sind Gebiete mit hohem Risiko, dazwischen finden sich weitere Risikogebiete. Als Besonderheit erkranken in Österreich trotz der weiten Verbreitung verhältnismäßig wenig Personen an FSME, was an der hohen Impfrate von rund 90% liegt [11].

In anderen europäischen Ländern ist die Situation sehr unterschiedlich. Besonders ausgeprägt ist das Risiko in Russland, der Tschechischen Republik und europaweit am höchsten in den baltischen Staaten Litauen, Estland und Lettland. Eine nicht unerhebliche Bedeutung besitzt die FSME neben Deutschland, Österreich und der Schweiz vor allem in Polen, Ungarn, Slowenien, Kroatien, Schweden, Finnland und der Slowakischen Republik. Nur selten wird ein Vorkommen in Frankreich, Italien, Dänemark und Griechenland beobachtet, überhaupt keines im Vereinigten Königreich, den Benelux-Ländern und auf der iberischen Halbinsel [11].

Symptome und Krankheitsverlauf

Nur etwa 10-30 % der Infizierten zeigen Symptome, bei den restlichen verläuft die Krankheit asymptomatisch. Zwei bis zwanzig Tage nach der Infektion treten grippeähnliche Symptome mit Fieber und Kopf- und Gliederschmerzen auf, die sich nach wenigen Tagen wieder zurückbilden.

Wiederum nur bei einem kleinen Teil (etwa 10 %) der symptomatischen Patienten kommt es etwa eine Woche nach der Entfieberung zu einem zweiten Fiebergipfel mit bis zu 40 °C Körpertemperatur. Auch Zeichen der Gehirn- und Hirnhautbeteiligung treten in diesem Stadium auf: Kopfschmerzen, Erbrechen sowie Hirnhautzeichen (meningeale Reizzeichen). Schreitet diese Meningoenzephalitis fort, treten Bewusstseinsstörungen bis zum Koma und Lähmungen auf. Diese Symptome können mehrere Monate anhalten, häufig kommt es jedoch selbst nach schweren Verläufen zur völligen Ausheilung [12].

Diagnostik

Ein erinnerlicher Zeckenstich in der Krankheitsgeschichte und die neurologische Untersuchung geben Hinweise auf eine Erkrankung. Wird eine Lumbalpunktion durchgeführt, zeigen sich eine Zellvermehrung (Pleozytose) und eine Eiweißerhöhung in der Hirnflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) ab dem zweiten Fiebergipfel.

Beweisend für eine FSME ist der Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen das Virus in Serum oder Liquor mittels eines ELISA-Testes. Auch dieser Nachweis ist erst mit Beginn der zweiten Fieberphase möglich. Zu beachten ist, dass eine FSME-Impfung zu positiven Antikörpertitern führt. Spezialverfahren zum direkten Virusnachweis sind die RT-PCR sowie der Western Blot [2].

Behandlung und Prognose

Es bestehen keine Möglichkeiten der ursächlichen (kausalen) Therapie, spezifische antivirale Medikamente existieren nicht. Ist die Krankheit einmal ausgebrochen, ist nur eine symptomatische, auf die Linderung einzelner Symptome konzentrierte Therapie möglich. Das therapeutische Spektrum umfasst Bettruhe und Schmerzmitteln (Analgetika). Vom vermeidbaren Einsatz von fiebersenkenden Mitteln (Antipyretika) sowie Glukokortikoiden wird abgeraten. In schweren Fällen ist eine intensivmedizinische Behandlung mit parenteraler Ernährung und Flüssigkeitsersatz, eventuell auch Intubation und kontrollierter Beatmung notwendig [12].

Im Rahmen einer Rehabilitation nach der akuten Phase der Erkrankung kommen Methoden wie die Physiotherapie, Logopädie und neurophysiologisches Training zum Einsatz.

Die Prognose ist insgesamt günstig, vor allem bei Kindern und Jugendlichen [13]. Der überwiegende Teil der Erkrankungen heilt folgenlos aus, bei Erwachsenen mit Meningoenzephalitis bleiben jedoch zu 10-30 % neurologische Defizite unterschiedlichen Ausmaßes bestehen. Dabei kann es sich um Lähmungen (Paresen), Gleichgewichtsstörungen (Ataxien), Epilepsien, Hörstörungen sowie Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme handeln. Ein bis zwei Prozent der Patienten mit Meningoenzephalitis versterben.

Nach einer überstandenen Infektion besteht eine lebenslange Immunität, auch gegen die anderen Typen des FSME-Virus.

Vorbeugung

Allgemeine vorbeugende Schutzmaßnahmen (Expositionsprophylaxe) sind die Grundlage der Vorbeugung. Im Gegensatz zur Borreliose kann eine Frühsommer-Meningoenzephalitis durch eine aktive Impfung häufig verhindert werden. Eine passive Impfung nach einem Zeckenstich (postexpositionelle Immunprophylaxe) wird nicht empfohlen [2].

Allgemeine vorbeugende Maßnahmen

Das Tragen von langen Hosen und hohem Schuhwerk sowie das Meiden von Unterholz und hohem Gras mindert das Risiko von Zeckenstichen. Körper und Kleider sollten nach Besuch von Wald und Flur abgesucht werden. Gefundene Zecken sollten sorgfältig entfernt, die Stelle des Stichs desinfiziert und der Zeitpunkt notiert werden.

Impfung

Der FSME-Impfstoff enthält für eine aktive Immunisierung inaktivierte, nicht vermehrungsfähige FSME-Viren sowie als Hilfsmittel (Adjuvans) Aluminiumhydroxid, das die Wirksamkeit des Impfstoffs verstärkt. Der Impfstoff wird intramuskulär gespritzt. Es gibt mehrere Impfstoffhersteller, die unterschiedliche Dosierungen ihrer Produkte für Erwachsene und Kinder anbieten. Der Impfstoff gegen FSME ist sehr effektiv. Basierend auf Angaben zur Durchimpfung und zur Häufigkeit von Erkrankungen bei geimpften Personen wurde bei einer Untersuchung in Österreich die Wirksamkeit nach dreimaliger Gabe auf 96-99 % geschätzt. Das Erkrankungsrisiko wird von etwa 1:18.000 bei Nicht-Geimpften auf 1:840.000 reduziert. In Österreich erkrankten von 1995 bis 2004 insgesamt nur zwei Geimpfte mit eindeutigen Erkrankungszeichen [14].

Die Meinungen zur Verträglichkeit der Impfstoffe sind geteilt. Immerhin betrafen 2004-2005 fast 10 % aller in Deutschland an das Paul-Ehrlich-Institut gemeldeten Verdachtsfälle auf Impfkomplikationen FSME-Impfstoffe (insgesamt 224 Verdachtsfälle) [15]. Als Nebenwirkung treten lokale Hautreaktionen bei bis zu einem Drittel der Geimpften auf. Fieber als systemische Nebenwirkung der zugelassenen Impfstoffe ist bei Erwachsenen selten (< 1 %), kommt bei Kindern jedoch etwas häufiger (6-24 %) vor, jedoch fast ausschließlich in milder Form (unter 40 °C Körpertemperatur). Weitere Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit sowie Muskel- und Gelenkschmerzen sein (10-20 % der Geimpften). Allergische Reaktionen traten hingegen nur nach 1-2 von 1.000.000 Impfungen auf [16].

Nach der Erstbeschreibung der Erkrankung 1931[17] und der Isolierung des FSME-Virus 1956 durch zwei österreichische Ärzte[18] gelang es 1973 Professor Kunz vom Institut für Virologie der Universität Wien, den Impfstoff FSME-Immun herzustellen [19]. Kunz gründete 1976 das Unternehmen Immuno und stellte in Orth an der Donau den Impfstoff industriell her, mit dem von nun an geimpft wurde, anfangs nur Forstarbeiter. Ende der 1990er Jahre übernahm Baxter International, ein US-amerikanischer Pharmakonzern die Firma Immuno [20]. Im Jahr 2001 wurde der Impfstoff TicoVac von Baxter aufgrund vermehrter Fieberanstiege und Fieberkrämpfe bei Kindern vom Markt genommen, woraufhin für kurze Zeit keine Impfung zur Verfügung stand.

Durchführung

Für einen langjährigen Schutz ist eine Grundimmunisierung notwendig, die aus drei Impfungen besteht. Nach der ersten Impfung wird vier Wochen darauf erneut geimpft (ab hier ist die Impfung wirksam), abgeschlossen wird mit einer dritten Impfung 9-12 Monate nach der zweiten Impfung.

Eine Auffrischungsimpfung wird nach drei bis fünf Jahren empfohlen. In Österreich wird die erste Auffrischungsimpfung nach drei Jahren durchgeführt, die weiteren erfolgen jeweils im Abstand von fünf Jahren. Verschiedene neuere Publikationen mit Bestimmung der Antikörpertiter zeigen jedoch, dass vermutlich ein wesentlich längerer Impfschutz vorhanden sein dürfte[21] [22].

Bei kurzfristigem Bedarf können die Impfungen in einem Schnellschema verabreicht werden. Dabei werden drei Dosen innerhalb von drei Wochen gegeben (zweite und dritte Dosis am siebten und 21. Tag). Für einen langfristigen Schutz ist dann eine einmalige Wiederholungsimpfung nach einem Jahr notwendig.

Impfempfehlungen

Deutschland: Nach den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) [23] am Robert Koch-Institut besteht eine Indikation zur aktiven Impfung für alle Personen, die sich in der Zeckensaison vom April bis November in FSME-Risikogebieten aufhalten und dort durch Beruf (Forst- und Waldarbeiter, Landwirte) oder Freizeitaktivitäten (Urlauber, Jogger) Zecken potenziell ausgesetzt sind. In Baden-Württemberg wird durch die zuständige Länderbehörde die Impfung ohne geographische Einschränkung öffentlich empfohlen.

Bei Kindern im Vorschulalter sollte aufgrund der milde verlaufenden Krankheit (bei unter 6-jährigen Kindern treten nur zu 2 % Defektheilungen und diese ausschließlich bei Kindern, die mit Dexametason oder einer passiven Immunisierung nach Zeckenstich behandelt wurden, auf [13]) und den deutlich erhöhten Impfnebenwirkungsraten in diesem Alter (siehe unten verlinkte Fachinformationen der Impfstoffe) die Impfung zurückhaltender erfolgen.

Schweiz: Die Eidgenössische Kommission für Impffragen der Schweiz empfiehlt Impfungen für alle Personen in Endemiegebieten, allerdings erst ab einem Alter von sechs Jahren [16].

Österreich: Der oberste Sanitätsrat in Österreich sieht eine Impfindikation für alle Personen, die in Endemiegebieten leben. Impfungen bei Kindern sind ab einem Jahr zugelassen, bei starker Infektionsgefahr kann im Einzelfall unter strenger Risiko-Nutzen-Abwägung auch schon ab dem 6. Lebensmonat eine Impfung erwogen werden [5].

Gegenanzeigen zur Impfung stellen allgemeine Impfhindernisse wie fieberhafte Erkrankungen, chronische Krankheiten, Allergien gegen Impfbestandteile sowie bevorstehende große körperliche Anstrengungen dar. Während einer Schwangerschaft ist eine sorgfältige Abwägung der Risiken und Vorteile vorzunehmen. Erfahrungen zur Impfung von schwangeren Frauen liegen nicht vor.

Impfstoffherstellung

Die Herstellung des FSME-Impfstoffes erfolgt auf sogenannten CEC (chick embryo cells)-Zellen. Dabei handelt es sich um eine primäre Zelllinie, die von embryonierten Hühnereiern ausgehend hergestellt wird. Hierzu werden die 10-12 Tage alten Eier geöffnet, der Embryo entnommen, zerkleinert und einer Trypsin-Behandlung unterworfen. In kleinen Fermentoren werden die CEC-Zellen mit dem FSME-Virus inokuliert. Nach Vermehrung des Virus sterben die CEC-Zellen ab, der Überstand wird geerntet, es erfolgt eine Inaktivierung des Virus mit Formaldehyd. Anschließend wird eine Antigen-Reinigung mittels einer Fällungsstufe, Ultrafiltration und einem kontinuierlichen Saccharose-Gradienten durchgeführt.

Die Rektoskopie dient der Untersuchung des Enddarms auch Mastdarms (in der Abbildung rot) genannt. Durch Sie können folgende Erkrankungen erkannt und dann behandelt werden:

– Haemorrhoiden
– Rektumkrebs
– Rektumpolypen (gutartige Rektum Tumore)
– Rektumfisteln (z.B. im Zusammenhang mit einem Morbus Crohn)
und einige mehr.