Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME, engl. tick-borne encephalitis, TBE, Frühsommer-Meningitiserkrankung) ist eine durch das FSME-Virus ausgelöste Erkrankung, die mit grippeähnlichen Symptomen, Fieber und bei einem Teil der Patienten mit einer Meningoenzephalitis, der Entzündung von Gehirn und Hirnhäuten, verläuft. Bei dem Großteil der Patienten treten bei einer Infektion jedoch keine Krankheitszeichen auf. Übertragen wird die Krankheit durch den Stich einer infizierten Zecke in Risikogebieten, hauptsächlich durch Ixodes ricinus, dem gemeinen Holzbock. Eine ursächliche Behandlung der FSME ist nicht möglich. Neben allgemeinen Schutzmaßnahmen wie dem Absuchen des Körpers nach einem Waldbesuch kommt die aktive Impfung als vorbeugende Maßnahme in Frage. Sie wird, national etwas unterschiedlich, für alle Personen, die sich in Risikogebieten aufhalten, empfohlen. Der direkte und indirekte Nachweis des FSME-Erregers ist meldepflichtig.
Erreger und Übertragung
Der Verursacher der Frühsommer-Meningoenzephalitis ist das FSME-Virus, ein humanpathogenes Virus aus der Familie der Flaviviridae[1]. Dieses Virus ist ein behülltes Einzelstrang-RNA-Virus [ss(+)RNA], von dem derzeit drei Subtypen (Western, Siberian, Far Eastern Subtype) bekannt sind.
Der in Europa vorkommende Western Subtype des FSME-Virus wird durch den Stich einer infizierten Zecke übertragen. Wichtigste Vektoren in Mitteleuropa sind die Arten der Gattung Ixodes mit der häufigsten einheimischen Art, dem Gemeinen Holzbock (Ixodes ricinus) sowie Ixodes persulcatus, seltener auch die Gattungen Rhipicephalus, Dermacentor, Haemaphysalis, Amblyomma und aus der Familie der Lederzecken die Gattungen Argas und Ornithodorus.
Das FSME-Virus wird beim Einstich aus der Speicheldrüse der Zecken übertragen. Im Gebüsch, an Waldrändern oder in hohem Gras auf Wiesen besteht das größte Risiko eines Zeckenstiches, weil dort Kleinsäugetiere (Mäuse), Vögel und Wild als Hauptwirte (primäres Erregerreservoir) der Zecken leben. In Höhen oberhalb von 1000 Metern kommen keine Zecken vor. In Risikogebieten liegt der Anteil der FSME-infizierten Zecken bei etwa 0,1 % bis 5 % [2].
Die Übertragung durch virusinfizierte Milchprodukte ist sehr selten. Sie geschieht über die Milch von Ziegen und Schafen, in Ausnahmefällen auch von Kühen. Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.
Durch Zecken kann auch das Bakterium Borrelia burgdorferi übertragen werden und zur Lyme-Borreliose führen. Dabei handelt es sich um eine Krankheit, die wesentlich häufiger als die FSME auftritt. Während die FSME in Deutschland nur in bestimmten Risikogebieten auftritt, ist bei der Borreliose von einer Infektionsgefährdung in allen Landesteilen auszugehen.
Häufigkeit
In Deutschland ist die Frühsommer-Meningoenzephalitis seit 2001 nach § 7 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz durch den Leiter des diagnostizierenden Labors meldepflichtig. Im Jahr 2004 wurden insgesamt 274, im Jahr 2005 432 und 2006 546 Fälle gemeldet, die den Falldefinitionen des Robert-Koch-Institutes (RKI) entsprachen. Als „Fall“ wird hierbei bezeichnet, wenn bei einer Person, die:
- grippeähnliche Beschwerden oder Symptome des zentralen Nervensystems hat,
- ein labordiagnostischer Nachweis (Serologie oder PCR) einer zugrundeliegenden FSME gelang [3].
- Aufgrund der grippeähnlichen, oft unspezifischen Symptomatik ist eine hohe Dunkelziffer von Erkrankungen möglich (die dann aber harmlos verlaufen).
In der Schweiz erkranken pro Jahr etwa 100 Personen an FSME, wobei 2005 (204 Fälle) und 2006 (249 Fälle) ein starker Anstieg zu verzeichnen war [4]. In Österreich gab es zwischen 1999 und 2004 41 bis 82 FSME-Erkrankungen, 2005 stieg die Zahl auf 100 Erkrankungen [5] mit drei Todesfällen [6].
Risikogebiete
In Deutschland galten bis 2006 Land- oder Stadtkreise als FSME-Risikogebiete, in denen im Zeitraum von einem Jahr mindestens zwei oder innerhalb einer 5-Jahresperiode mindestens fünf Erkrankungen festgestellt wurden. Dabei musste die Ansteckung im selben Gebiet erfolgt sein. Als Hochrisikogebiete galten bis 2006 diejenigen Risikogebiete, in denen innerhalb von fünf Jahren mindestens 25 Krankheitsfälle auftraten. Dies waren der Schwarzwald in Südbaden, der südhessische Odenwald, die Bergstrasse sowie die Region um Passau [7].
Seit 2007 wird ein Kreis in Deutschland als Risikogebiet definiert, wenn die Anzahl der übermittelten FSME-Erkrankungen in den 5 Jahren zuvor im Kreis oder in der Kreisregion (bestehend aus dem betreffenden Kreis sowie allen angrenzenden Kreisen) signifikant höher liegt als die bei einer Fünfjahresinzidenz von einer Erkrankung pro 100.000 Einwohner erwartete Fallzahl (die deutschlandweite Inzidenz für FSME liegt bei 1,3 Erkrankten pro 100.000 Einwohnern jährlich) [8] [9]. Die bisherige Unterscheidung in Risiko- und Hochrisikogebiete wurde 2007 aufgegeben. Insgesamt wurden durch Umdefinitionen des Erkrankungsrisikos ab dem Jahr 2007 33 neue Kreise in Deutschland zu FSME-Risikogebieten erklärt (siehe Karten unter Weblinks). Der Zuwachs an neuen Landkreisen kam nicht dadurch zustande, dass vermehrt FSME-Infektionen außerhalb der schon 2006 bestehenden Risikogebiete erworben wurden.
In der Schweiz finden sich Risikogebiete in den nördlichen Landesteilen, am häufigsten im Kanton Zürich, gefolgt von Thurgau, St. Gallen, Aargau, Bern und Zug.
Österreich gilt als ein Kernland der FSME-Virusverbreitung in Europa. Das gesamte Bundesgebiet ist Zecken-Endemiegebiet, wobei sich die FSME in den Alpen auf die größeren Täler beschränkt. Die meisten Erkrankungen gab es 2005 in der Steiermark, Öbersterreich und Tirol, jedoch gab es in allen Bundesländern FSME-Fälle [10]. Die Hochrisikogebiete befinden sich entlang der Donau in Wien, in der Wachau, im Gebiet von St. Pölten sowie zwischen Passau und Linz. Auch große Teile des Burgenlandes, Kärntens und der Steiermark sowie das Tiroler Inntal sind Gebiete mit hohem Risiko, dazwischen finden sich weitere Risikogebiete. Als Besonderheit erkranken in Österreich trotz der weiten Verbreitung verhältnismäßig wenig Personen an FSME, was an der hohen Impfrate von rund 90% liegt [11].
In anderen europäischen Ländern ist die Situation sehr unterschiedlich. Besonders ausgeprägt ist das Risiko in Russland, der Tschechischen Republik und europaweit am höchsten in den baltischen Staaten Litauen, Estland und Lettland. Eine nicht unerhebliche Bedeutung besitzt die FSME neben Deutschland, Österreich und der Schweiz vor allem in Polen, Ungarn, Slowenien, Kroatien, Schweden, Finnland und der Slowakischen Republik. Nur selten wird ein Vorkommen in Frankreich, Italien, Dänemark und Griechenland beobachtet, überhaupt keines im Vereinigten Königreich, den Benelux-Ländern und auf der iberischen Halbinsel [11].
Symptome und Krankheitsverlauf
Nur etwa 10-30 % der Infizierten zeigen Symptome, bei den restlichen verläuft die Krankheit asymptomatisch. Zwei bis zwanzig Tage nach der Infektion treten grippeähnliche Symptome mit Fieber und Kopf- und Gliederschmerzen auf, die sich nach wenigen Tagen wieder zurückbilden.
Wiederum nur bei einem kleinen Teil (etwa 10 %) der symptomatischen Patienten kommt es etwa eine Woche nach der Entfieberung zu einem zweiten Fiebergipfel mit bis zu 40 °C Körpertemperatur. Auch Zeichen der Gehirn- und Hirnhautbeteiligung treten in diesem Stadium auf: Kopfschmerzen, Erbrechen sowie Hirnhautzeichen (meningeale Reizzeichen). Schreitet diese Meningoenzephalitis fort, treten Bewusstseinsstörungen bis zum Koma und Lähmungen auf. Diese Symptome können mehrere Monate anhalten, häufig kommt es jedoch selbst nach schweren Verläufen zur völligen Ausheilung [12].
Diagnostik
Ein erinnerlicher Zeckenstich in der Krankheitsgeschichte und die neurologische Untersuchung geben Hinweise auf eine Erkrankung. Wird eine Lumbalpunktion durchgeführt, zeigen sich eine Zellvermehrung (Pleozytose) und eine Eiweißerhöhung in der Hirnflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) ab dem zweiten Fiebergipfel.
Beweisend für eine FSME ist der Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen das Virus in Serum oder Liquor mittels eines ELISA-Testes. Auch dieser Nachweis ist erst mit Beginn der zweiten Fieberphase möglich. Zu beachten ist, dass eine FSME-Impfung zu positiven Antikörpertitern führt. Spezialverfahren zum direkten Virusnachweis sind die RT-PCR sowie der Western Blot [2].
Behandlung und Prognose
Es bestehen keine Möglichkeiten der ursächlichen (kausalen) Therapie, spezifische antivirale Medikamente existieren nicht. Ist die Krankheit einmal ausgebrochen, ist nur eine symptomatische, auf die Linderung einzelner Symptome konzentrierte Therapie möglich. Das therapeutische Spektrum umfasst Bettruhe und Schmerzmitteln (Analgetika). Vom vermeidbaren Einsatz von fiebersenkenden Mitteln (Antipyretika) sowie Glukokortikoiden wird abgeraten. In schweren Fällen ist eine intensivmedizinische Behandlung mit parenteraler Ernährung und Flüssigkeitsersatz, eventuell auch Intubation und kontrollierter Beatmung notwendig [12].
Im Rahmen einer Rehabilitation nach der akuten Phase der Erkrankung kommen Methoden wie die Physiotherapie, Logopädie und neurophysiologisches Training zum Einsatz.
Die Prognose ist insgesamt günstig, vor allem bei Kindern und Jugendlichen [13]. Der überwiegende Teil der Erkrankungen heilt folgenlos aus, bei Erwachsenen mit Meningoenzephalitis bleiben jedoch zu 10-30 % neurologische Defizite unterschiedlichen Ausmaßes bestehen. Dabei kann es sich um Lähmungen (Paresen), Gleichgewichtsstörungen (Ataxien), Epilepsien, Hörstörungen sowie Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme handeln. Ein bis zwei Prozent der Patienten mit Meningoenzephalitis versterben.
Nach einer überstandenen Infektion besteht eine lebenslange Immunität, auch gegen die anderen Typen des FSME-Virus.
Vorbeugung
Allgemeine vorbeugende Schutzmaßnahmen (Expositionsprophylaxe) sind die Grundlage der Vorbeugung. Im Gegensatz zur Borreliose kann eine Frühsommer-Meningoenzephalitis durch eine aktive Impfung häufig verhindert werden. Eine passive Impfung nach einem Zeckenstich (postexpositionelle Immunprophylaxe) wird nicht empfohlen [2].
Allgemeine vorbeugende Maßnahmen
Das Tragen von langen Hosen und hohem Schuhwerk sowie das Meiden von Unterholz und hohem Gras mindert das Risiko von Zeckenstichen. Körper und Kleider sollten nach Besuch von Wald und Flur abgesucht werden. Gefundene Zecken sollten sorgfältig entfernt, die Stelle des Stichs desinfiziert und der Zeitpunkt notiert werden.
Impfung
Der FSME-Impfstoff enthält für eine aktive Immunisierung inaktivierte, nicht vermehrungsfähige FSME-Viren sowie als Hilfsmittel (Adjuvans) Aluminiumhydroxid, das die Wirksamkeit des Impfstoffs verstärkt. Der Impfstoff wird intramuskulär gespritzt. Es gibt mehrere Impfstoffhersteller, die unterschiedliche Dosierungen ihrer Produkte für Erwachsene und Kinder anbieten. Der Impfstoff gegen FSME ist sehr effektiv. Basierend auf Angaben zur Durchimpfung und zur Häufigkeit von Erkrankungen bei geimpften Personen wurde bei einer Untersuchung in Österreich die Wirksamkeit nach dreimaliger Gabe auf 96-99 % geschätzt. Das Erkrankungsrisiko wird von etwa 1:18.000 bei Nicht-Geimpften auf 1:840.000 reduziert. In Österreich erkrankten von 1995 bis 2004 insgesamt nur zwei Geimpfte mit eindeutigen Erkrankungszeichen [14].
Die Meinungen zur Verträglichkeit der Impfstoffe sind geteilt. Immerhin betrafen 2004-2005 fast 10 % aller in Deutschland an das Paul-Ehrlich-Institut gemeldeten Verdachtsfälle auf Impfkomplikationen FSME-Impfstoffe (insgesamt 224 Verdachtsfälle) [15]. Als Nebenwirkung treten lokale Hautreaktionen bei bis zu einem Drittel der Geimpften auf. Fieber als systemische Nebenwirkung der zugelassenen Impfstoffe ist bei Erwachsenen selten (< 1 %), kommt bei Kindern jedoch etwas häufiger (6-24 %) vor, jedoch fast ausschließlich in milder Form (unter 40 °C Körpertemperatur). Weitere Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit sowie Muskel- und Gelenkschmerzen sein (10-20 % der Geimpften). Allergische Reaktionen traten hingegen nur nach 1-2 von 1.000.000 Impfungen auf [16].
Nach der Erstbeschreibung der Erkrankung 1931[17] und der Isolierung des FSME-Virus 1956 durch zwei österreichische Ärzte[18] gelang es 1973 Professor Kunz vom Institut für Virologie der Universität Wien, den Impfstoff FSME-Immun herzustellen [19]. Kunz gründete 1976 das Unternehmen Immuno und stellte in Orth an der Donau den Impfstoff industriell her, mit dem von nun an geimpft wurde, anfangs nur Forstarbeiter. Ende der 1990er Jahre übernahm Baxter International, ein US-amerikanischer Pharmakonzern die Firma Immuno [20]. Im Jahr 2001 wurde der Impfstoff TicoVac von Baxter aufgrund vermehrter Fieberanstiege und Fieberkrämpfe bei Kindern vom Markt genommen, woraufhin für kurze Zeit keine Impfung zur Verfügung stand.
Durchführung
Für einen langjährigen Schutz ist eine Grundimmunisierung notwendig, die aus drei Impfungen besteht. Nach der ersten Impfung wird vier Wochen darauf erneut geimpft (ab hier ist die Impfung wirksam), abgeschlossen wird mit einer dritten Impfung 9-12 Monate nach der zweiten Impfung.
Eine Auffrischungsimpfung wird nach drei bis fünf Jahren empfohlen. In Österreich wird die erste Auffrischungsimpfung nach drei Jahren durchgeführt, die weiteren erfolgen jeweils im Abstand von fünf Jahren. Verschiedene neuere Publikationen mit Bestimmung der Antikörpertiter zeigen jedoch, dass vermutlich ein wesentlich längerer Impfschutz vorhanden sein dürfte[21] [22].
Bei kurzfristigem Bedarf können die Impfungen in einem Schnellschema verabreicht werden. Dabei werden drei Dosen innerhalb von drei Wochen gegeben (zweite und dritte Dosis am siebten und 21. Tag). Für einen langfristigen Schutz ist dann eine einmalige Wiederholungsimpfung nach einem Jahr notwendig.
Impfempfehlungen
Deutschland: Nach den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) [23] am Robert Koch-Institut besteht eine Indikation zur aktiven Impfung für alle Personen, die sich in der Zeckensaison vom April bis November in FSME-Risikogebieten aufhalten und dort durch Beruf (Forst- und Waldarbeiter, Landwirte) oder Freizeitaktivitäten (Urlauber, Jogger) Zecken potenziell ausgesetzt sind. In Baden-Württemberg wird durch die zuständige Länderbehörde die Impfung ohne geographische Einschränkung öffentlich empfohlen.
Bei Kindern im Vorschulalter sollte aufgrund der milde verlaufenden Krankheit (bei unter 6-jährigen Kindern treten nur zu 2 % Defektheilungen und diese ausschließlich bei Kindern, die mit Dexametason oder einer passiven Immunisierung nach Zeckenstich behandelt wurden, auf [13]) und den deutlich erhöhten Impfnebenwirkungsraten in diesem Alter (siehe unten verlinkte Fachinformationen der Impfstoffe) die Impfung zurückhaltender erfolgen.
Schweiz: Die Eidgenössische Kommission für Impffragen der Schweiz empfiehlt Impfungen für alle Personen in Endemiegebieten, allerdings erst ab einem Alter von sechs Jahren [16].
Österreich: Der oberste Sanitätsrat in Österreich sieht eine Impfindikation für alle Personen, die in Endemiegebieten leben. Impfungen bei Kindern sind ab einem Jahr zugelassen, bei starker Infektionsgefahr kann im Einzelfall unter strenger Risiko-Nutzen-Abwägung auch schon ab dem 6. Lebensmonat eine Impfung erwogen werden [5].
Gegenanzeigen zur Impfung stellen allgemeine Impfhindernisse wie fieberhafte Erkrankungen, chronische Krankheiten, Allergien gegen Impfbestandteile sowie bevorstehende große körperliche Anstrengungen dar. Während einer Schwangerschaft ist eine sorgfältige Abwägung der Risiken und Vorteile vorzunehmen. Erfahrungen zur Impfung von schwangeren Frauen liegen nicht vor.
Impfstoffherstellung
Die Herstellung des FSME-Impfstoffes erfolgt auf sogenannten CEC (chick embryo cells)-Zellen. Dabei handelt es sich um eine primäre Zelllinie, die von embryonierten Hühnereiern ausgehend hergestellt wird. Hierzu werden die 10-12 Tage alten Eier geöffnet, der Embryo entnommen, zerkleinert und einer Trypsin-Behandlung unterworfen. In kleinen Fermentoren werden die CEC-Zellen mit dem FSME-Virus inokuliert. Nach Vermehrung des Virus sterben die CEC-Zellen ab, der Überstand wird geerntet, es erfolgt eine Inaktivierung des Virus mit Formaldehyd. Anschließend wird eine Antigen-Reinigung mittels einer Fällungsstufe, Ultrafiltration und einem kontinuierlichen Saccharose-Gradienten durchgeführt.
